白姐救世机械通气对膈肌损害这么大如何终止?
更新时间:2019-10-09

  机械通气是治疗严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法,很多人也知道机械通气是一把双刃剑。机械通气后膈肌活动缺如、无负荷承受可导致膈肌失用性萎缩,造成膈肌收缩力下降即膈肌功能障碍(ventilation induced diaphragmdysfunction,VIDD)的发生!

  多种机械通气的动物模型研究显示:控制通气12h即会出现膈肌收缩力下降,其程度随通气时间延长而加重。控制通气1~3d使离体膈肌最大等长收缩力降低分别30%和50%。

  levine等的一项标志性研究发现:脑死亡器官捐献行机械通气的患者,18~72h机械通气后造成膈肌肌纤维普遍萎缩,快肌和慢肌纤维横截面积分别降低57%和53%。

  动物试验表明,当允许膈肌有很大程度的自主活动情况下,采用部分支持通气模式进行机械通气可以缓解(但不能完全阻止)VIDD的发生目前在临床上也己取得共识,只要患者感到舒适并在不影响气体交换的情况下,应尽可能的保留膈肌自主活动。但是仍需要明确膈肌活动的最适合的水平,以及明确这些促进膈肌活动的机械通气方法(如辅助-控制通气、压力支持通气、新的通气模式如PAV等)对产生VIDD的影响程度。

  对于药物干预来说,使用抗氧化剂来预防VIDD是一个重要的方向。Nathens等在对危重症外科患者进行的一项随机、前瞻性研究中,试验组给予一种含有维生素E及维生素C的抗氧化剂补充物与对照组相比可以显著缩短患者的机械通气时间。

  另外,抑制蛋白水解系统的活化也是一种靶向治疗的方法。Maes等在小鼠实验中发现,当小鼠行机械通气开始前给予亮肽素(钙蛋白酶/半胱天冬蛋白酶抑制剂)治疗,不但可以阻止小鼠的膈肌的萎缩,还可以预防膈肌自身收缩能力的下降。

  关于神经肌肉阻滞剂会加重VIDD这一点己取得临床共识,这是因为在使用肌松剂可以使得钙蛋白酶及泛素连接酶的活化增加!

  关于预防膈肌萎缩的方案,目前临床大部分在探索阶段,今天我们分享首都医科大学附属北京朝阳医院的个案研究康复方案:

  患者基本情况:43d前给予气管插管行有创通气,21d前行气管切开。曾在外院多次尝试撤机,但因其存在明显的呼吸肌萎缩和无力。无法成功脱离呼吸机而转入北京朝阳医院呼吸监护室。

  锻炼过程中,出现锻炼中止标准时,立即中止锻炼,返回原通气模式和参数。给予充分的呼吸支持,让呼吸肌得到充分休息,第二天继续进行。

  耐力锻炼操作方法:保持患者30°半卧位,清除气囊上滞留物,松开气囊,断开呼吸机,给予T管吸氧,保持Fio2不变。耐力锻炼过程中,间断堵塞气管切开套管口,嘱患者进行经鼻深吸气。且用力缩唇呼气,每次进行10-20个呼吸周期,每天进行2-3次,以实现肌力锻炼。

  锻炼过程中,出现锻炼中止标准(同上)时。立即中止锻炼,连接呼吸机,白姐救世,返回原通气模式和参数,给予充分的呼吸支持,让呼吸肌得到充分休息,第二天继续进行。

  带机和脱机状态下的耐力锻炼通过周期性地降低呼吸机支持力度或借助气管切开套管造成的气道阻力增加,使得锻炼过程中的呼吸负荷相对于休息时小幅增加,并且通过渐进性地延长每天锻炼时间,最终达到增强呼吸肌耐力的目的。

  脱机状态下的肌力锻炼通过堵塞气管切开套管口并松开气囊,仅允许患者呼吸气流从气管切开套管与大气道之间的缝隙通过,使得锻炼过程中的呼吸负荷较耐力锻炼时明显增加,并且通过对重复呼吸次数进行控制,最终达到增强呼吸肌肌力的目的。

  无论是带机还是脱机锻炼,应在第二天锻炼前,对患者的主观感受、呼吸形式、氧合状况及血流动力学状况等进行评估,若患者尚未锻炼就已达到锻炼中止标准时(同上),则第二天暂停锻炼,让患者继续休息,推迟到第三天进行。

  罗祖金, 詹庆元, 夏金根,等. 应用呼吸肌功能锻炼对长期机械通气患者成功撤机1例报告[J]. 中国康复医学杂志, 2009, 24(9):839-840.

  刘火根, 刘玲, 汤睿,等. 评价膈肌功能指导慢性阻塞性肺疾病患者撤机的可行性研究[J]. 中华内科杂志, 2011, 50(6):459-464.


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